خطاي انساني

۱) مفهوم خطاي انساني

از خطاي انساني تعاريف گوناگون ارايه شده است که به سه مورد اشاره مي شود:

يک تصميم يا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشي، ايمني يا عملکرد سيستم بکاهد.

رفتاري که از يک فرد سر مي زند، ولي فرد قصد انجام آن را نداشته است و نيز از نظر مقررات يا يک مشاهده گر پسنديده و مطلوب نيست و يا اينکه آن رفتار موجب شود يک وظيفه يا يک سيستم به شکلي تبديل شود که از حدود پذيرفته شده فراتر رود.

مجموعه اي از اعمال انساني که از هنجارها، حدود و استانداردهاي از قبل تعريف شده، طبيعي و قابل قبول تخطي مي نمايند.

بر اساس نتايج مطالعات مختلف، خطاهاي انساني عامل اصلي حوادث محسوب مي شوند. براي مثال هاينرين عامل حدود ۸۸% حوادث را خطاهاي انساني گزارش مي کند، دروو ۸۰%۰ تا ۹۰% حوادث را ناشي از خطاهاي انساني مي داند، Billing&Reynard نيز خطاهاي انساني را عامل وقوع ۷۰% تا ۹۰% حوادث معرفي مي کنند.

در آمار حوادث ۹ ساله ايران نيز (از سال ۱۳۶۹ تا ۱۳۷۷) علت اصلي وقوع حوادث در کليه سالهاي مورد بررسي بغير از سال ۱۳۶۹ خطاهاي انساني ذکر شده که در طبقه بندي ارائه شده توسط سازمان تأمين اجتماعي با عنوان "بي احتياطي" قيد شده است. Older&Spicer نيز در بحث علل وقوع حوادث عقيده دارند که يکي از علل اساسي اغلب حوادث در کنار محيط و تجهيزات خود افراد هستند. در يک مطالعه ديگر که توسط Shinar صورت پذيرفته علت اصلي اغلب حوادث رانندگي، خطاي انساني معرفي شده است.

۲) انواع خطاها

نورمن خطاها را به ۶ گروه زير تقسيم مي کند:

۱) خطاي ناشي از عادت

۲) خطاي توصيفي

۳) خطاي مشتق از داده ها

۴) خطاي فعال شدن موارد مشابه

۵) خطاي ناشي از فراموشي فرد

۶) خطاي وضعيتي

۳) تفاوت بين لغزش و اشتباه

افراد کارها را در ۷ مرحله انجام مي دهند. لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتي از کار تاثير گذارند. اين مراحل عبارتند از:

۱) شکل گيري هدف

۲) شکل گيري قصد و نيت

۳) مشخص کردن عمل

۴) اجراي عمل

۵) درک وضعيت موجود

۶) تفسير وضعيت موجود

۷) ارزيابي نتيجه

لغزشها (که از رفتارهاي ناخودآگاه ناشي مي شوند) وقتي روي مي دهند که شما هدف درستي را تعيين مي کنيد اما در عمل، آن را درست انجام نمي دهيد. معمولا شناسايي لغزشها با مشاهده و پايش ساده امکان پذير است. در مقابل اشتباهات (که از رفتارهاي خودآگاه ناشي مي شود) وقتي بروز مي کند که شما هدف نادرستي را انتخاب کرده ايد. اشتباهات وقايع مهمي هستند. شناسايي آنها مشکل است زيرا عمل انجام گرفته صحيح است اما هدفي که در پس آن وجود داشته نادرست است.

نورمن مثالي را بيان مي کند که در آن شخص بجاي باز کردن کمربند ايمني در هنگام پياده شدن از اتومبيل، ساعت اش را باز مي کند. هر چند اين لغزش ممکن است نادر باشد اما بيشتر افراد بسياري از اين لغزشها را هر روز مرتکب مي شوند. به عقيده نورمن لغزش ها بيشتر در رفتارهاي مهارتي ديده مي شود. بسياري از مهارت ها مانند نواختن پيانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهيم. در اين حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظيفه در حال انجام يعني موسيقي، سبک يا عبارت سازي متمرکز مي شود و در سطوح پايين حرکات فيزيکي معمولا بطور ناخودآگاه کنترل مي شوند. در نتيجه لغزشها به کارهاي ما راه مي يابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتيجه کار از آنها غافل هستيم.

۴) عوامل موثر بر خطاهاي انساني

محققين مختلف تقسيم بندي هاي گوناگوني را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهاي انساني ارائه کرده اند. براي مثال Niles T.Welch اصليترين علل خطاهاي انساني را در شش گروه زير طبقه بندي کرده است که هر کدام از آنها را نيز مي توان به درجات مختلف دسته بندي کرد:

▪ پيچيدگي: اندازه سيستم و يا تعداد مواردي که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گيرند در بروز خطاهاي انساني نقش کليدي را بازي مي کنند. در واقع پيچيدگي با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پيش بيني شده در چک ليستها و يا قطعات و تجهيزاتي که بايد بعنوان بخشي از فرايند مورد بررسي قرار گيرند تعيين مي شود.

▪ استرس: فشارهاي وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحيح، دقيق و ايمن باعث ايجاد استرس شده که آنهم به نوبه خود بر احتمال وقوع خطاي انساني مي افزايد.

▪ خستگي: خستگي جسماني در اثر فاکتورهايي نظير کمبود خواب و استراحت، تنوع وظايف و کم بودن زمان استراحت بين شيفتهاي کار و غيره بوجود آيد که مي تواند بر نرخ خطاهاي انساني بيفزايد.

▪ محيط: شرايط فيزيکي (درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنايي، کيفيت هواي محيط کار و غيره) که اپراتور تحت آن شرايط فعاليت مي نمايد مي تواند بر احتمال بروز خطاهاي تأثير بگذارد. همچنين محيط اجتماعي و فرهنگي نامناسب (براي مثال در جائيکه تشريک مساعي و همکاري وجود نداشته و روحيه کاري پائين باشد) نيز بر روي احتمال وقوع خطاهاي انساني مؤثر خواهد بود.

▪ آموزش: اين فاکتور نشاندهنده کميت و کيفيت آموزشهاي است که اپراتور تحت يک سيستم ويژه دريافت کرده است.

تجربه: منظور از اين عامل آموخته هاي عملي اپراتور ها در کار با سيستم مورد مطالعه است.

در يک طبقه ديگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهاي انساني در شش دسته زير تقسيم بندي شده است:

▪ زمان: بدون شک يکي از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهاي انساني زمان لازم براي انجام يک عمل است که اين فاکتور نقش خود را بويژه در شرايط بحراني و استرس زا بخوبي نشان مي دهد و بر همين اساس نرخ خطاهاي انساني در انجام يک عمل يکسان در شرايط مختلف با هم ديگر متفاوت مي باشد. براي مثال در حاليکه نرخ خطاي انساني در يک عمليات ساده و معمول برابر ۰۰۱/ مي باشد اين نرخ در حين فعاليتهايي که همراه با استرس هستند ۰/۳ است.

▪ کنترلگرها و نشانگرها: که رابط بين انسان و ماشين در سيستم انسان ـ ماشين بوده و در صورتيکه طراحي، ساخت و نگهداري آنها با در نظر گرفتن محدوديتها و توانمنديهاي رواني و جسماني کاربران آنها صورت نگيرد در هنگام عمليات بر نرخ خطاهاي انساني افزوده خواهد شد.

الف) آموزش و تجربه

▪ دستورالعمل ها: وجود دستورالعمل هاي انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سليقه هاي شخصي و همچنين بروز سر در گمي در شرايط لازم کاسته و به همان نسبت نيز از ميزان خطاهاي انساني حواهد کاست.

▪ سازماندهي وظايف: منظور از سازماندهي وظايف تعيين کامل و دقيق وظايف افراد در انجام کارهاي روزمره و ضروري است.

ب) پيچيدگي وظيفه

لازم به ياد آوري است که علاوه بر موارد ياد شده عوامل ديگري نيز وجود دارد که بر پيچيدگي خطاهاي انساني مي افزايد براي مثال خستگي افراد در اغلب موارد مي تواند فراتر از يک خستگي ساده باشد. خستگي ممکن است بصورت يک بار اضافي حسي کوتاه مدت (براي مثال وقتي که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمايش بيش از حد زياد باشد)، خستگي جسمي و يا ذهني طولاني مدت ناشي از انجام يک وظيفه تکراري ناشي شود باشد. همچنين زياد بودن فاکتورهاي مورد قضاوت و تصميم گيري در پيچيده کردن شرايط نقش بسزايي دارد.

علاوه بر اين خطاها در پاره اي اوقات از سوي افراد با تجربه و ماهر سر مي زند که سعي مي کنند به هر ترتيبي موقعيتهاي موجود را بهبود بخشند. در اين ميان شايد مهمترين فاکتور و پيچيده کننده اين واقعيت باشد که خطاها معمولا" ترکيبي از چند رويداد بوده که در کنار همديگر بصورت يک مجموعه منظم در آمده و در نهايت منجر به بروز يک اشتباه مي شوند. افزون بر مطالب فوق بهنگام اجراي يک فرايند، مفهوم خطاي انساني کمي گسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهايي نظير بروز خطا در مراحل طراحي، نگهداري و ارتباطات را نيز در بر مي گيرد. از ديگر فاکتورهاي پيچيده کننده مي توان به انجام وظايف غير عادي در برابر وظايف روتين، داده هاي محدود در برابر اطلاعات زياد و ريسک فرضي در برابر ريسک واقعي اشاره کرد.

۵) رويکردهاي علمي کاهش خطاي انساني

رويکردهاي علمي براي کاهش خطاي انساني، پاراديامهاي گوناگوني را پشت سر گذاشته است. هر پارادايم، مدلهايي چند را در درون خود جاي مي دهد و تا اندازه اي در توصيف و کاهش خطاي انساني موثر واقع مي شود ولي بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطاي انساني در يک حد مطلوب جلوگيري کند پارادايم بعدي ظهور يافته است. اين پارادايم ها عبارتند از:

▪ رويکرد مهندسي: اساس اين رويکرد بر اين تفکر نهاده شده است که انسان ، يک جزء غير قابل اعتماد در يک سيستم است. اين رويکرد پيشنهاد مي کند که براي کاهش خطاي انساني بهتر است انسان از محيط کار حذف شود و به جاي او از سيستمهاي خودکار استفاده شود. همچنين، براي بالا بردن قابليت اعتماد پرسنل، لازم است محيط کار و تعامل هاي مناسب طراحي شود. چنين پيشنهادهايي مي تواند سودمند باشد ولي بايد توجه داشت قدرت سريع تصميم گيري انسان در شرايط پيش بيني نشده و نيز برخي مشکلات فني در سيستمهاي خودکار موجب مي گردد که دامنه کاربردپذيري اين سيستم ها مورد شک واقع شود.

رويکرد فردي: بناي اين رويکرد چنان فرض مي شود که خطاي انساني بر اثر عدم تطابق ميان توانايي هاي فردي و نيازمندي هاي مشکل بروز مي کند. در نتيجه، انتخاب افراد با توانايي هاي مناسب و طراحي درست شغل را بعنوان روش پيشگيري از بروز خطا معرفي مي کند.

رويکرد سازماني: اين رويکرد بر اين نکته توجه دارد که تصميمهاي نادرست مديريت، شرايطي را پديد مي آورد که زمينه بروز خطاي انساني را فراهم مي کند. رويکرد سازماني از دهه ۸۰ ميلادي مورد توجه قرار گرفت. مدل پنير سوييسي به خوبي بيانگر تاثير سازمان بر بروز خطاي انساني است. اين مدل بوسيله ريزن (reason) پيشنهاد شده است و برخي آن را مدل دومينوي مدرن مي دانند. ريزن در اين مدل نشان مي دهد که خطاي انساني يک علت بي واسطه در بروز حادثه است. ولي همين علت خود معلول علل ديگر است. در اين مدل، هريک از بخشهايي که مي توانند مانع از بروز حادثه شود به شکل يک برش از پنير سوئيسي مي شوند. هر برش داراي حفراتي است که بيانگر نقص هاي موجود در آن بخش است. هر گاه اين لايه ها بگونه اي قرار بگيرند که برخي از اين حفره ها بتوانند در يک راستا قرار بگيرند راه بروز حادثه فراهم مي شود.

ربزن خطاهايي را که مربوط به اپراتور مي شود، خطاي فعال مي نامد. هنگام بروز حادثه ، نخستين موضوعي که توجه بررسي کننده را بر مي انگيزد، همين خطا است ولي بايد توجه داشت که خطاهاي ديگري در سيستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکيب با يکي از خطاهاي فعال بروز کنند. اين خطاها خطاي نهان ناميده مي شوند که در راس همه آنها خطاي سازماني قرار گرفته است.

نويسندگان مختلف سه لايه پيش از بروز حادثه را تا اندازه اي توصيف و تقسيم بندي کرده اند که در اينجا اشاره مي شود:

▪ عمل نا ايمن

ـ خطا، خطا در تصميم گيري، خطا در اعمال مهارتي، خطا در ادراک

ـ تخلف (سرپيچي آگاهانه از دستورالعملها)

▪ پيش زمينه هاي اعمال نا ايمن

ـ نامناسب بودن توانايي هاي فردي، ذهني، جسمي، فيزيولوژيک

ـ نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظيفه، ناهماهنگي در کار تيمي، نداشتن آمادگي لازم

▪ نظارت نامناسب مديريت مياني

ـ نظارت ناکافي

ـ اعمالي که نامناسب طراحي شده اند

ـ کوتاهي در رفع نارسايي هاي سيستم

ـ غفلت

همان طوري که مشخص است انسان به عنوان جزيي از يک سيستم توليدي داراي اهميت ويژه اي است، ولي امکان خطا در اعمال انساني نيز وجود دارد.

منابع :
----------------------
aftab.ir